Chlamydia testen zonder klachten: einde van een tijdperk?

Dit is een artikel uit Seksoa magazine, het online tijdschrift voor professionals over soa's en seksuele gezondheid. De artikelen worden geschreven door experts uit het werkveld.

Ben je geen soa-professional? Lees meer over chlamydia

Publicatiedatum: 1 december 2023

Chlamydia en onvruchtbaarheid

In de jaren ’70 kwamen de eerste artikelen waarin een relatie van chlamydia en een verminderde  vruchtbaarheid werden beschreven: door opstijgende infecties is er een kans op een PID met vervolgens het risico op tubafactor infertiliteit. De meest recente literatuur toont dat het risico op PID voor vrouwen die ooit een chlamydia hebben gehad 1-2 keer zo hoog is ten opzichte van vrouwen die nooit een chlamydia-infectie hebben gehad. Voor het risico op tubafactor infertiliteit is dit verschil 1-4 keer zo groot. Dit geeft een absolute kans op infertiliteit na het doormaken van een chlamydia-infectie van 0,5-1%.2 Aanvullend onderzoek toont echter dat hoewel het gemiddeld langer duurt om zwanger te worden, de absolute kans om zwanger te worden vergelijkbaar is tussen vrouwen met en zonder het doormaken van een chlamydia-infectie.² 

Op dit moment wordt nog onderzoek verricht waarin wordt gekeken wat het effect is van een behandeling op dit risico. Op basis van de voorlopige bevindingen lijkt het erop dat vrouwen met symptomatische chlamydia-infecties het grootste risico lopen op complicaties. Bij vrouwen met asymptomatische chlamydia-infecties lijkt het gebruik van antibiotica het risico op complicaties niet te verbeteren.³     

De genoemde paradigmashift omvat het advies om minder te gaan testen bij cliënten die geen klachten hebben, dus die ‘voor de zekerheid’ of periodiek komen testen. Stel nu dat we ervoor kiezen om deze asymptomatische cliënten niet meer te gaan testen, wat zijn dan de consequenties en waar lopen we tegenaan? Hoe zou zo’n implementatie er dan uit moeten zien?

Voordelen van minder testen

Allereerst de voordelen. Minder testen zorgt voor minder behandelingen en minder antibioticavoorschriften, waardoor minder resistentieontwikkeling kan plaatsvinden. Hoewel er geen resistentie bij chlamydia is beschreven, is het gezien het steeds groter wordende risico van antibioticaresistentie wereldwijd goed om zorgvuldig om te gaan met het gebruik van antibiotica. En antibiotica alleen voor te schrijven  als dat echt een voordeel oplevert.⁴ Aangezien bekend is dat een groot deel van de chlamydia-infecties spontaan klaart, zou het testen hierop en het geven van antibiotica hierbij overbehandeling zijn.⁵

Minder behandelingen levert ook minder interferentie met het microbioom van de patiënt op. Hier is zeker nog niet alles over bekend. Wel wordt inmiddels aangenomen dat een evenwichtig bacterieel ecosysteem positief bijdraagt aan de gezondheid.⁶ Daarnaast ziet de huisarts ook veel jonge vrouwelijke patiënten die na het gebruik van antibiotica klachten ervaren en vragen hebben over veranderde fluor, vaginale jeuk en vulvaire pijn. Wat sporen kan achterlaten van onzekerheid en verlies van seksueel zelfvertrouwen.⁷

Minder testen betekent tot slot ook minder last voor de patiënt in die zin dat deze geen afspraak hoeft te maken, niet in de stress hoeft te zitten over een eventuele uitslag en ook diens sekscontacten niet hoeft te informeren. Dit alles kan een positieve bijdrage leveren aan de seksuele gezondheid.

Zitten er risico’s aan minder testen?

Aan de andere kant van de weegschaal staan vooral veel vragen. Hoewel we weten dat het laagdrempelige testbeleid van de afgelopen jaren niet heeft geleid tot minder chlamydia-infecties, weten we niet precies wat er gebeurt als we mensen zonder klachten niet meer gaan testen. Zou het kunnen zijn dat er dan toch meer infecties komen en wellicht ook meer complicaties gaan ontstaan? 

Dit ligt niet in de lijn der verwachting, aangezien landen die nooit intensief getest hebben op chlamydia geen hogere chlamydia-prevalentie beschrijven. Om dat te bevestigen, kan het geen kwaad om ook in Nederland de prevalentie van chlamydia de komende jaren goed te blijven volgen. Hiervoor wordt al diverse jaren het ‘Prevalentieonderzoek Chlamydia en Gonorroe in Nederland’ (PECAN) gebruikt. 

Uitdagingen in proces van implementatie

Ook qua implementatie zijn er de nodige uitdagingen. Hoe breng je een paradigma-shift over op grote groepen zorgprofessionals, laat staan op de jongeren zelf? En als de CSG’s besluiten mensen zonder klachten niet meer op chlamydia te testen, wat gebeurt er dan op het spreekuur van de huisarts? Of verplaatst de ongeruste asymptomatische cliënt zich dan naar commerciële partijen? Zien we jongeren dan nog wel op de spreekuren voor het bespreken van andere seksuele vragen? En hoe zorgen we dat we hen nog wel zien voor het testen op een gonorroe-infectie, waar we nu juist een stijging zien onder deze doelgroep? 

Ten aanzien van de communicatieboodschap hebben we zelf als zorgprofessionals jarenlang gezegd dat men uit moet kijken voor onveilige seks in verband met kans op soa's en zwangerschap. Hoewel de laatste jaren is geprobeerd om deze boodschap om te buigen naar een focus op de sekspositievere kant, is vanuit de optiek van jonge vrouwen het risico op infertiliteit nog steeds een belangrijke reden om zich te laten testen. Die angst kunnen we niet volledig wegnemen, maar wel relativeren. Een eenduidige boodschap over de daadwerkelijke risico’s op complicaties na infectie zou een belangrijke ondersteuning zijn voor jongeren die zoeken naar informatie en steun bij hun persoonlijke afweging. Eventueel gecombineerd met een keuzetool zoals ook is ontwikkeld voor anticonceptie. 

Is het overigens sowieso niet vreemd om te testen als je geen klachten hebt? Behalve recent in de corona-periode is dat bij andere infectieziekten helemaal niet gebruikelijk. Sterker nog, bij heel veel infectieziekten wordt een afwachtend beloop aangehouden, zonder dat daar een test aan te pas komt. Omdat een gezond lichaam met een goede immuunrespons veel infecties vanzelf opruimt. Ook deze boodschap zou kunnen helpen om de verandering te ondersteunen. En uiteraard zal deze wijziging ondersteund moeten worden door onderzoek. 

Meer cliënten naar de huisarts door minder testen?

Dan rest nog het risico op een mogelijke verschuiving van cliënten van de CSG’s richting de huisarts. Het is maar de vraag of dit effect daadwerkelijk zo groot zal zijn. CSG’s hebben van het begin af aan aanvullende zorg geleverd en zijn nooit een vervanging voor de huisarts geweest. Soa-zorg is in beginsel huisartsenzorg en het merendeel van de soa-zorg wordt nu al gedaan door de huisartsen.

De laatste jaren raken de CSG’s steeds meer in de knel doordat de vraag naar zorg steeds groter is geworden in verhouding tot de zorg die het CSG kan bieden met het budget dat er voor hen beschikbaar is. Door efficiënter met hun tijd om te gaan en meer zelfafnametesten te verstrekken, proberen CSG’s al zoveel mogelijk mensen te zien.

Daarnaast zijn zij steeds strenger gaan triëren om enkel de groepen die de meeste kans hebben op een soa toe te laten op de poli’s. Stel dat er toch een verplaatsing naar de huisartsenzorg zou plaatsvinden, dan gaat het per jaar om ongeveer 31.000 heteroseksuele jongeren zonder klachten die contact zouden zoeken met hun huisarts. Als ze echter niet bij de GGD terecht kunnen, kan het ook heel goed zijn dat ze überhaupt geen zorg meer vragen in verband met de kosten die dan gemaakt moeten worden. Een gezamenlijke boodschap uitdragen door huisartsen en CSG’s dat asymptomatisch testen niet zinvol is, zal de toestroom zeer waarschijnlijk beperken.

Creëer draagvlak voor minder testen

Als laatste punt en in onze beleving de grootste uitdaging: hoe kunnen deze jongeren bereikt worden als ze niet meer binnenkomen met een soa-screeningsvraag? En weten zij dan nog steeds een professional te benaderen voor andere vragen over seksualiteit? Uit de reacties op het veranderde testbeleid in de UK blijkt in elk geval dat het uitermate belangrijk is om de doelgroep ook mee te nemen in deze veranderingen om uitleg te geven over de redenen en draagvlak te creëren. Goede digitale toeleiding naar de seksualiteitszorg kan hierbij van meerwaarde zijn.⁸  Door het verkennen van de digitale opties om seksualiteitszorg aan te bieden zouden tevens de verschillen in beschikbaarheid per regio overbrugd kunnen worden.

Conclusie: pas testbeleid chlamydia aan op landelijk niveau

Samenvattend lijkt de tijd daar om op basis van de huidige evidence het testbeleid op landelijk niveau aan te passen. Voorafgaand aan de implementatiefase achten wij de afstemming tussen de CSG’s, huisartsen en andere testaanbieders van belang voor een optimale samenwerking. Tijdens de implementatie zal de impact van deze verandering nauwgezet gevolgd moeten worden. We verwachten dat heldere, eenduidige communicatie naar de doelgroep een essentiële rol zal spelen in het slagen van deze paradigmashift met behoud van de toegankelijkheid van de seksualiteitszorg.

Over de auteurs

Colette van Bokhoven-Rombouts is arts Maatschappij en Gezondheid en seksuoloog bij NVVS
Anne Vervoort is huisarts en lid van de NHG-Expertgroep Seksuele gezondheid

Meer artikelen lezen in Seksoa magazine

Seksoa magazine is het online tijdschrift voor en door professionals over soa's en seksuele gezondheid. Alle artikelen zijn geschreven door diverse experts uit de soa- en hiv-zorg.
 

Bekijk alle artikelen

De inhoud van dit artikel is gereviewd door 2 leden van de redactieraad van Seksoa magazine met als hoofdredacteur Hanna Bos, arts infectieziektebestrijding bij Soa Aids Nederland.